Inicio
Nosotros
Capitanes de mesa
En Ruta Magazine
Equipo
Historia
Centros
Política de privacidad
Consigue ayuda ahora
Misiones
Experiencia Misionera
Blog
Admision
Cuestionario de Ingreso
Sala de Detox
Como apoyar
Give
Contacto
Invitación pastores
Chat AI
SOLICITUD DE INGRESO!
Menu
Inicio
Nosotros
Capitanes de mesa
En Ruta Magazine
Equipo
Historia
Centros
Política de privacidad
Consigue ayuda ahora
Misiones
Experiencia Misionera
Blog
Admision
Cuestionario de Ingreso
Sala de Detox
Como apoyar
Give
Contacto
Invitación pastores
Chat AI
Cuestionario de Ingreso
Envío de solicitudes en línea
"
*
" señala los campos obligatorios
Ubicación de contacto
*
Detox(clínica de Buprenorfina)
Hogar Hombres
Hogar Damas
No estoy seguro
¿A qué ubicación le gustaría enviar esta solicitud?
¡Bienvenido/a a Teen Challenge Puerto Rico! Para empezar, ¿cuántos años tienes?
*
Menos de 18 años
Entre 18 y 60 años
Más de 60 años
Todas las anteriores
Elige solo una opcion
Nos interesa conocerte mejor, ¿cuál es tu sexo de nacimiento?
*
Hombre
Mujer
Prefiero no decir
Elige solo una opcion
Estamos aquí para ti, desde cualquier lugar. ¿De dónde nos escribes?
*
Norte de Puerto Rico
Sur de Puerto Rico
Este u Oeste de Puerto Rico
De los Estados Unidos (indica el estado)
Elige solo una opcion
La comunicación es clave. ¿Cuál es tu número de teléfono?
*
Mantenernos en contacto es importante. ¿Tu correo electrónico?
*
Comparte tu historia, ¿Cuál es tu condición de adicciones?
*
Sí, quiero compartir
Prefiero en privado
No estoy seguro/a
Elige solo una opcion
¿Qué tipo de sustancias estás utilizando actualmente?
*
Alcohol
Drogas ilegales (por favor especifica cuál)
Medicamentos recetados
Elige solo una opcion
Nos ayuda conocer la cantidad aproximada que usas.
*
Ocasionalmente
Diariamente
Varias veces al día
Elige solo una opcion
Tu bienestar es nuestra prioridad, ¿tienes plan médico de la reforma?
*
Sí
No
En proceso
Elige solo una opcion
Si tienes plan médico, ¿cuál es?
*
¿Estás listo/a para el cambio?
*
Sí, totalmente
Estoy considerándolo
Tengo dudas
Elige solo una opcion
¿Por qué deseas unirte a Teen Challenge Puerto Rico?
*
¿Tienes familia o amigos que te apoyan?
*
Sí, tengo apoyo
Algo de apoyo
Me siento solo/a
Elige solo una opcion
Teen Challenge Puerto Rico es un hogar Cristiano con departamento clínico, ¿estás de acuerdo?
*
Sí, estoy de acuerdo
Tengo preguntas
No estoy seguro/a
Elige solo una opcion
¿Cuándo estarías listo/a para una entrevista?
*
Lo antes posible
En las próximas semanas
Necesito tiempo para considerarlo
Elige solo una opcion
¿Te interesa alguno de nuestros servicios específicos?
*
Servicio masculino
Servicio femenino
Centro de desintoxicación
Todas las anteriores
Elige solo una opcion
¡Gracias por compartir con nosotros! ¿Cómo te has sentido al completar este cuestionario?
*
Esperanzado/a
Aliviado/a
Ansioso/a
Todas las anteriores
Elige solo una opcion
CAPTCHA
Phone
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
Δ