Submission of online application

"*" señala los campos obligatorios

At what location you'd like to send this request?
¡Bienvenido/a a Teen Challenge Puerto Rico! Para empezar, ¿cuántos años tienes?*
Elige solo una opcion
Nos interesa conocerte mejor, ¿cuál es tu sexo de nacimiento?*
Elige solo una opcion
Estamos aquí para ti, desde cualquier lugar. ¿De dónde nos escribes?*
Elige solo una opcion
Comparte tu historia, ¿Cuál es tu condición de adicciones?*
Elige solo una opcion
¿Qué tipo de sustancias estás utilizando actualmente?*
Elige solo una opcion
Nos ayuda conocer la cantidad aproximada que usas.*
Elige solo una opcion
Tu bienestar es nuestra prioridad, ¿tienes plan médico de la reforma?*
Elige solo una opcion
¿Estás listo/a para el cambio?*
Elige solo una opcion
¿Tienes familia o amigos que te apoyan?*
Elige solo una opcion
Teen Challenge Puerto Rico es un hogar Cristiano con departamento clínico, ¿estás de acuerdo?*
Elige solo una opcion
¿Cuándo estarías listo/a para una entrevista?*
Elige solo una opcion
¿Te interesa alguno de nuestros servicios específicos?*
Elige solo una opcion
¡Gracias por compartir con nosotros! ¿Cómo te has sentido al completar este cuestionario?*
Elige solo una opcion
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

en_USEN
es_ESES en_USEN